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下記より紹介状をダウンロードしていただき、当院までFAXをお願いいたします。 FAX番号:052-202-3018
貴院名
貴院住所
貴院メールアドレス
貴院TEL
貴院FAX
ご担当医様
患者様氏名
ふりがな
患者様生年月日(西暦)
性別
患者様電話番号
部位
急性症状
ご依頼内容
レジン支台築造による歯冠側封鎖
その他、特記事項や連絡事項について